תנאי זכאות לתגמולי ביטוח 

בפוליסות הביטוח שחברות הביטוח מוכרות לנו, שתולים ניסוחים המרוקנים מתוכן את הכיסוי הביטוחי. כשאנו רוכשים את הביטוח, אין לנו כצרכנים כל יכולת לשנות את הניסוחים. הניסוחים זהים בכל החברות. כשאנו באים לממש את הפוליסה, לאחר שהשקענו בה ממיטב כספנו, או אז מתגלה שקיבלנו כיסוי עם מוקשים.

הנה לדוגמא ההגדרה הרווחת בשוק ל"נכות מתאונה". הפוליסות דורשות כי התאונה תהיה הסיבה היחידה לנכות. אולם באופן מעשי, אין מצב בו התאונה היא הסיבה היחידה. תמיד מצטרפת אליה סיבה נוספת: מעשה או מחדל של המבוטח המעמידים אותו בסיכון התאונה, חולשה גופנית מיוחדת של המבוטח שאצל אדם אחר הייתה מסתכמת בלא כלום, גורמת למבוטח הספציפי נכות צמיתה.

מוקשים אלה מהווים כר נרחב להתדיינויות ובמשפט כמו במשפט, כל טענה נבחנת ברצינות תהומית עד לזרא.

הנה דוגמא:

במהלך עבודתה, התכופפה אלינור חנגל אל חבילת מדבקות והרימה אותה במהירות. החבילה הייתה במשקל כבד במיוחד. חנגל החלה לחוש כאבים בגבה. הכאבים לא חלפו. הרופאים איתרו בלטי דיסק מותני. חנגל נותרה עם נכות צמיתה עקב הגבלה בתנועות הגב.

המוסד לביטוח לאומי הכיר בחנגל כמי שנפגעה בתאונת עבודה. לא כך חברת הביטוח הפניקס.

תגמולי הביטוח תחת הכיסוי לנכות מתאונה, הסבירה הפניקס לחנגל, ניתנים רק אם הנכות הצמיתה נובעת מתאונה ואת לא עברת כל תאונה.

אבל המוסד לביטוח לאומי הכיר בכך שאחוזי הנכות נובעים מתאונת עבודה, הקשתה חנגל.

נכון, הודתה הפניקס, אבל יש תאונה ויש תאונה. מה שנחשב תאונה בביטוח הלאומי, לא נחשב תאונה אצלי.

הכיצד, תמהה חנגל.

הפניקס הפנתה את חנגל לאותיות הקטנות של הפוליסה. תאונה לצורך הכיסוי לנכות מתאונה, כך רשמה הפניקס בפוליסה, "פירושה חבלה גופנית, ללא קשר לסיבות אחרות, שנגרמה על ידי גורם חיצוני, בתנאי שלא גרמה למות המבוטח".

לפי הגדרה זו, הסבירה הפניקס, צריך שיתקיימו ארבעה תנאים מצטברים כדי שתזכי בתגמולי ביטוח. הראשון, שתהיה חבלה גופנית. השני שהחבלה הגופנית תגרם על ידי גורם חיצוני. השלישי שהחבלה הגופנית תגרם על ידי גורם חיצוני ללא קשר לסיבות אחרות. הרביעי, שתישארי בחיים.

הפניקס הסכימה להודות כי התנאי הרביעי מתקיים. יתר התנאים לא מתקיימים.

בדיון שהתקיים בפני השופט אברהם קסירר, מבית משפט השלום בתל אביב, טענה הפניקס כי ההתכופפות גרמה לחבלה בגב ולא חבילת המדבקות. ההתכופפות אינה גורם חיצוני אלא שינוי פנימי בתוך גופה של חנגל, שינוי שהתבטא בהחלטה שלה לבצע פעולה גופנית במהירות כזו או אחרת.

חנגל מצידה טענה כי בתי המשפט בארץ כבר הכירו במקרים של התכופפות על מנת להרים חפץ כנכנסים לגדר ביטוח תאונות. בתי המשפט באנגליה הכירו במכת שמש בעת משחק גולף ובנטילת מנת יתר של גלולות שינה. בתי המשפט בארצות הברית הכירו בפצע שנגרם בהליכה בנעליים חדשות.

השופט קסירר דחה את טענת הפניקס כי חבילת המדבקות אינה גורם חיצוני. "אין להתעלם מהתפקיד שהיה לאותה חבילת מדבקות, על משקלה הכבד. אין ולא יכולה להיות מחלוקת כי חבילת המדבקות הכבדה הינה גורם חיצוני למבוטחת, וכי המבוטחת נפגעה לעת הרמתה".

הפניקס לא הרפתה. גם אם חבילת המדבקות היא גורם חיצוני, הרי לא היא לבדה גרמה לחבלה בגב. ההתכופפות מהווה סיבה נוספת לחבלה בגב והרי לפי ההגדרה בפוליסה, ברגע שיש סיבה נוספת, אין כיסוי.

השופט קסירר דחה גם טענה זו. "הנזק לגוף ארע לעת שחנגל הרימה חבילת מדבקות ולשם ביצוע הפעולה חנגל התכופפה. לטעמי, אין בהתכופפות כשלעצמה כדי להוות "סיבה אחרת" המקימה קשר סיבתי אשר גורע מהגדרת האירוע כתאונה".

השופט קסירר שוכנע אם כן כי האירוע של החבלה בגב, כפי שהוא מתואר על ידי חנגל, מהווה תאונה כהגדרתה בביטוח נכות מתאונה וכי על פי תיאור זה זכאית חנגל לתגמולי ביטוח.

מסמך 668